譚先杰手術后常常渾身汗濕。受訪者供圖譚先杰門診時看到的程小曼的肚子。受訪者供圖程小曼的腹部CT片，淺灰色的不規則團塊均為腫瘤。受訪者供圖每周的協和婦產科專家組討論。焦晶嫻/攝

譚先杰知道自己將面臨一場硬仗。3月1日這天，他醒得比平時早，看了幾遍最新版的解剖圖譜。他沒喝咖啡，怕手抖。

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手術前，他在頭上纏了幾圈繃帶當作汗帶，以防汗水滴到手術臺上。

8時42分，這位協和醫院的大夫切下第一刀。程小曼的腹腔裸露在無影燈下。

他把那里比作“布滿鵝卵石的海灘”。原本應該是腸管的位置看不到一段腸子，只有擠作一團的腫瘤。腹腔內唯一可見的正常器官是胃的下部。血管被擠到一旁，由于供養著密密麻麻、黃豆到蠶豆大小的腫瘤，直徑變成正常血管的3倍。

“無從下刀”，他用手摸，腫瘤的質地較軟、呈粉紅色，看上去、摸起來都與腸管無異。卵巢和子宮隱藏在盆腔深處。

雖然預想過手術的復雜性，但譚先杰還是暗自心驚。

他第一次見到程小曼的時候，她的肚皮被撐得發青，雙腿和背部水腫嚴重，像分娩前的產婦。

北京協和醫院是她的最后一站。6年前，她就被查出“滿肚子瘤子”，當地三甲醫院下了“帶瘤生存”的“判決”。她去醫院做B超，總有一群醫生圍著她看，“像看稀奇動物。”無論是縣城的小醫院，還是全國知名的腫瘤醫院，都不敢給她手術。

每個月排卵期前后，程小曼的肚子會像懷了三四個月的孕婦。每到那時，她就把自己和隆起的肚子藏到家里，穿上黑色的大碼T恤。過了那兩天，腹水會通過尿液排出，她要每隔10分鐘上一次廁所。三四天后排完腹水，肚子又恢復正常。去年12月感染新冠病毒后，她的肚子越來越大。她開始走不動路，呼吸困難，很難說話。她的血氧飽和度曾低到60%，遠低于正常基準95%。

從鄂西小縣城來北京，程小曼快要用盡最后的力氣。被推進手術室時，她甚至無法平躺。麻醉科醫生給她背后墊上大棉墊，她在半坐位下接受鎮靜劑注射。在陷入昏睡前，她想著譚先杰說過的話，“我這人運氣一直不錯”。

譚先杰不想讓程小曼緊張。他知道與疾病共生的感受。

打開程小曼的腹腔時，盛夏午后蟬鳴般喧囂的耳鳴仍伴隨著他。

事實上，就在一年前，譚先杰還覺得自己倒霉透了。2021年11月一個失眠夜晚，他在床上擔憂著患者術后出血情況，耳鳴突然降臨。“最開始是覺得外面的東西在吵”，然而耳中的蟬鳴聲一天比一天響。他被確診為感應神經性耳鳴，終身無法治愈。

但此刻握起手術刀，他只有一個念頭，“把瘤子盡量切干凈”，世界似乎安靜了。

“我沒那么強大”

對于譚先杰來說，程小曼的這臺手術，是3年來碰到過最棘手的。他甚至不確定自己是否恢復了耳鳴前的體力。

自從2021年遭遇耳鳴后，他覺得“整個世界的顏色都變了”。他開始心慌、冒冷汗，一邊掉黑頭發、一邊長白頭發。有段時間，他停掉了大手術和門診，停更了微博和朋友圈，7000多條微信從未被點開。他甚至開始整理重要文件和賬號密碼，跟家人交代后事。

“50歲可能是一個坎兒。”在耳鳴前的一段時間，譚先杰總有種“做什么都有點應付”的感覺。教授評了，博導有了，“學術上基本到天花板了”。他也不愁病人，身為協和醫生，又是科普“網紅”，總有全國各地的患者慕名而來。想排他的手術，要等到兩三個月后。

50歲前，他“幾乎沒有患過任何病”，能輕松地倒立10分鐘以上，一天能做五六臺手術。他12歲那年母親去世，家里因母患病從全村最富有的家庭驟然變窮，有段時間他一天只能吃一頓飯，他硬扛著餓，一路讀到大學。他曾經覺得，“只要我身體好，多嚴酷的環境我都能挺過來。”

耳鳴讓譚先杰第一次發現，“我沒那么強大。”

他開始疑神疑鬼。以前，開一張核磁檢查單對他來說只是敲擊鍵盤的事兒。但作為患者躺在儀器上時，他才第一次仔細觀察起醫生的神態。看到他們交頭接耳、指指點點，他的心一下子提起來，“是不是我腦袋里有個異常的腫瘤”。

他開始擔心小概率事件。他的雙手薅過秧草、搬過磚瓦、練過毛筆字，手勁很大、也很穩，但藥物的副作用可能會讓他手抖。身為醫生時，他會理性提醒患者，藥物發生副作用的概率很低，“但作為病人，卻總擔心小概率事件發生在我身上。”

他記得，聽到醫生對他說“有耳聾的可能性”，自己冷靜的表情下強忍著恐懼。因此在門診看到程小曼臉上淡然的笑，譚先杰知道，她淡然的背后是絕望。

這里可能是程小曼的最后機會，“做了可能達不到很好的效果，但不做，她可能過幾天就沒了。”他決定提請專家組討論。

每周一次的專家組討論，是北京協和婦產科的傳統。醫生們會把自己碰到的疑難病例拿出來討論，集體決定是否手術。

很多國際領先的手術和治療方案在討論會上誕生。他們處理過18公斤的子宮肌瘤、疑難的子宮內膜異位癥、罕見的幼少女生殖道腫瘤等復雜病例，提出的“協和式全盆底重建術”解決了被長期忽視的女性尿失禁問題。譚先杰的老師郎景和說，“越是難的，我們越感興趣，越是特別重視。”

但他們也會仔細斟酌手術對病人的風險和收益。面對不熟悉的、非婦科的腫瘤，有人會直說，“這不是我們的專業范圍”。面對年齡較大、反復復發的晚期癌癥患者，手術只會增加痛苦、不會延長生存期，有人會建議舒緩治療。

那次討論會上，前兩個病例的手術提議都被否決了。輪到程小曼時，譚先杰有點緊張。幸好大家都認為，程小曼只有40歲、太年輕，不做就沒有其他辦法。而且據目前的檢查結果推測，腫瘤有良性的可能。手術提議通過。

但譚先杰清楚，這不是他一個人能完成的戰斗。于是他提請全院會診，泌尿外科、基本外科、血管外科和平臺科室麻醉科、手術室、輸血科、放射科、重癥監護室（ICU）的10多位專家坐在一起，商討術前準備，并簽下自己的名字。

譚先杰形容自己是“項目召集人”，“每個人都是帶著承諾和任務離開的。”輸血科提前備好8個單位的紅細胞。放射科給程小曼做了血管造影，對供應子宮的血管進行了栓塞，以減少術中出血。麻醉科給程小曼做了術前評估，對術中可能的問題做好了預案。

“簽名意味著手術的那段時間要空出來，到時候叫你，你就要上場。”手術當天，一位泌尿科醫生和一位基本外科醫生在手術中“上場”，幫忙修補了膀胱和腸管。

手術前，譚先杰拒絕了電視臺的拍攝邀請。他害怕影響自己的專注度。

他需要純粹的專心和謹慎。年輕的時候，他喜歡開車走盤山公路，“喜歡那種能精準掌控汽車的感覺”。以前從延慶回北京市區，他喜歡走拐彎和下坡多的八達嶺高速，但現在，他更愿意走只用穿隧道的京禮高速，“求穩”。

“如臨深淵，如履薄冰”

9時30分，譚先杰頭上的繃帶逐漸被汗水浸濕。

他們還未找到子宮和卵巢。“把它們切下來就意味著成功了一大半。如果連這都沒切下來，就白干了。”

正是卵巢分泌的激素影響著腫瘤的生長，讓程小曼每個月承受著腹脹的折磨。

“只能農村包圍城市”，譚先杰決定先從外圍突破，靠著腸管的管狀走勢分辨腸管和腫瘤。他不斷變換著切入部位，手中的金屬鑷子和電刀朝著盆腹腔深處探去。

一毫米，又一毫米，手術電刀“呲呲”作響，一點點逼退腫瘤。

前進的路上布滿“雷區”。下腔靜脈的管壁如紙一樣薄，一旦破裂出血就是上千毫升。腸管管壁的厚度也只有1-2毫米，一旦損傷，重則引發致命性腹膜炎、感染性休克，輕則患者6個月內無法進食，只能從靜脈輸入營養物質。

從醫30年，譚先杰經常做噩夢。最初在產科值夜班時，他的噩夢是搶救新生兒。現在婦科腫瘤切得多了，他會夢見手術臺上患者血管破了，想縫合卻找不到縫線。或夢見突然看不清手術部位，“就像開車看不見路，那個難受啊。”有時候被嚇醒，發現是夢，“真好”。

每次手術前，他都感覺“如臨深淵，如履薄冰”。

1998年，他當總住院醫師的時候，5個月內送走了13個病人。他當實習醫生的時候，曾經給一位瘦得皮包骨頭的患者插尿管，順利插完后，患者說，“感謝大夫，我從來沒有這樣舒服過！”然而半小時后，病人走了。

“那句他從來都沒有這么舒服的話，讓我很難受。”5年后，一個皮膚上長滿了腫瘤的晚期婦科腫瘤患者，在他進行胸腔穿刺后，說了幾乎一模一樣的話，很快也走了。很長一段時間里，他都害怕聽到類似的話。

“這種舒服未必是好事兒，并沒有改變他的結局。”

為了甩開工作帶來的無力感，他會在山頂大吼，或者關上車窗，在車里大聲唱歌。

他希望事物都能在自己的掌控中。復雜手術前，他會親自架好腿架，調整好患者的體位，防止出岔子。他喜歡自駕游，出門喜歡搶著當司機。開車時，他很少聊天，非常專注，不停預判，“把周圍每一輛車當作潛在的危險因素”。

耳鳴后，他卻連睡覺都無法控制。最初使用的激素類藥物不僅沒有讓他的耳鳴減輕，反而讓他變得煩躁、焦慮。焦慮導致失眠，失眠加重耳鳴，耳鳴又繼續引發焦慮情緒，不斷惡性循環。

他最后不得不承認，“有些事兒是你控制不了的”。他開始學著放松和接納，不再想著消滅耳鳴和失眠，而是把耳鳴當作一份“特殊的禮物”。

休養的時間里，他靜下心整理想要出版的書稿，更改了不少“偏激”的用詞。他寫道，“以前自己沒有當過病人的時候，有些文章有無病呻吟之嫌，有些文章的語氣并不恰當。自己當了病人之后，才知道什么叫做病急亂投醫，什么叫做救命稻草，什么叫希望、失望和絕望，什么叫‘醫無戲言’——醫生無意間的只言片語，都能在患者心中激起狂風巨浪。”

現在他更愿意花時間安撫病人的情緒，“大部分患者的焦慮、暴躁，是因為疾病。她也并不想這樣。只有自己當過患者后，才能體會到那種無助。”

手術室外，程小曼的姐姐希望，那個開朗、愛笑的妹妹能快些回來。

姐姐認為，瘤子讓程小曼變得敏感、自卑、易怒。她會沖問她病情的姐姐吼，“我的事兒你少管”。會在過年時拒絕親戚給的錢，說“我沒病”。但過年回家，她又會對著姐姐和父母哭訴，“你們都不關心我”。

姐姐能感受到她內心的矛盾，“她一方面覺得自己生病了，無藥可醫，一方面又覺得，自己沒什么病，就是肚子大了，之后會消的。”

“碰上譚醫生，說明我運氣不差。”從門診回酒店的那天晚上，程小曼第一次一晚上沒發火，還罕見地笑了。

9時42分，程小曼的姐姐給身旁的母親報時，“一小時沒問題了”。她相信，從手術室出來的，將會是一個全新的妹妹。

“再切100個吧”

手術臺上，程小曼安靜地躺著，身旁的儀器屏幕顯示，生命體征平穩。

麻醉記錄單顯示，12時43分，血氣分析報告程小曼的血紅蛋白明顯降低。麻醉醫生提醒譚先杰，程小曼的血紅蛋白跌到了4克/毫升，遠低于正常值11.5-15克/毫升。

譚先杰心中一驚。他和助手快速復盤了一下手術進程，認為手術操作本身引起的出血并不多，但每切除一塊腫瘤，瘤子中的血也一并被帶走，所以程小曼的血紅蛋白降低明顯。

溝通后，麻醉醫生表示會想辦法維持循環。手術繼續。

腫瘤太多，一個一個切太慢，譚先杰決定使用“卷地毯式”，徹底清除腸管和膀胱表面成串的腫瘤，“就是從它們的表面扒掉一層，還不能扒太多。”

他先用鑷子將白色蚯蚓般的輸尿管從腹膜上分離，推到一旁。接著確認兩大血管——髂外動脈和靜脈的位置，確保它們不被損傷。

接著他用手術刀將將布滿腫瘤的腹膜從其下的器官表面剝離出來，用手脫出，“兜滿瘤子，像口袋一樣”。

3小時后，“地毯”卷走，子宮和雙側卵巢終于顯露出來，“柳暗花明又一村”。

接下來是最后一步——盡可能地切除腫瘤，“切得越干凈，意味著復發的可能性就越小。”

程小曼的手術屬于“腫瘤細胞減滅術”，通行的標準規定，只有全部切除腫瘤，或者殘余腫瘤直徑小于1厘米，才能稱為“滿意的腫瘤細胞減滅術”。手術開始時，考慮到腫瘤數量太多、切除風險高，譚先杰的目標是切除直徑2厘米及以上的腫瘤。

當目標初步完成，鮮紅的腫瘤裝滿了手術大盆。他抬眼看了一眼顯示程小曼生命體征的屏幕。血壓正常。

繼續切還是就此打住，取決于主刀醫生的抉擇。繼續切意味著延長手術時間，增加出血和腸道破裂的風險，但也意味著復發率的降低。

“還是看不過去”，譚先杰看著腹腔內遺留的腫瘤，搖了搖頭。他和助手決定把切除直徑范圍縮小到1厘米，對麻醉醫生說，“再切100個吧”。

1小時后，麻醉醫生提醒，“200個到了”。

“還是讓人不舒服。”于是范圍縮小至0.5厘米。

最后，他和助手用電刀把直徑小于0.5厘米的腫瘤一個一個燒焦。電流灼燒綠豆大小的肉球，發出“呲呲”的聲響。他自嘲，“婦產科醫生就是這么‘軸’。”

“軸”是協和婦產科的傳統。譚先杰和同事們經常碰見卵巢癌晚期的患者，“都是滿肚子轉移，外科看了直搖頭，我們也要做。”

40年前，中國第一臺“卵巢癌腫瘤細胞減滅術”由老前輩吳葆楨和郎景和操刀。那時國內對于卵巢癌晚期治療束手無策，吳葆楨提出，手術切除能有效延長生存期。為了“切干凈”，手術時間總是不斷延長。瘤子再多，他們也要一顆一顆盡可能剝下來。

切得干不干凈，病人和家屬不會知道，但醫生心里清楚。譚先杰的老師郎景和曾說，“醫生是不能說假話的，說假話是要受到懲罰的。不是誰懲罰我們，是疾病，是自然。”

研究數據顯示，初始手術中，卵巢癌殘留大于2厘米，患者5年的生存率只有2.6%。若小于2厘米，生存率提高到31%。

譚先杰把腫瘤“殘渣”也用電刀處理干凈后，才徹底放心。18時22分，手術結束，歷時9小時40分鐘。

程小曼的姐姐記得，從手術室出來時，譚先杰的手術服濕透了，聲音卻很興奮。他在手術筆記里寫道，“2023年3月初的那個黃昏，我成為世界上最快樂的人！”

切下的瘤子快要從4個口徑22厘米、容積1000毫升的手術大盆和1個手術彎盤中溢出來。譚先杰把它們鋪滿100厘米×100厘米的手術大單上，花了10多分鐘計數。

腫瘤一共1150多枚，手術中瘤體內帶走的血液足有2600毫升，約5斤重。其中最大的瘤子尺寸18厘米×15厘米×8厘米，最小的只有黃豆大小。去掉幾大塊被送去病理檢查的腫瘤，余下腫瘤重18斤。

6年前，他曾從一位患者腹腔內取出一顆有兩個足球大的腫瘤，也是18斤。

但和6年前不同，面對這臺手術，譚先杰覺得自己“更坦然”。手術前，他不像上次那樣“患得患失”，沒有失眠，也沒有發朋友圈，“盡力而為就好”。手術后他的快樂很短暫，“碰到下一臺手術還是戰戰兢兢”。

他總提到郎景和的話，“我們不能保證治好每一個病人，但我們保證好好地治每一個病人。”

程小曼在ICU醒來后，第一眼看到的就是譚先杰。她的氣管插管已經拔掉，但還是虛弱。她用盡力氣，對譚先杰說了句“謝謝”，就又睡著了。那天晚上，她夢見譚先杰給她端來一大鍋排骨。

手術后她最大的感覺是“餓”。她自稱“吃貨”，但今年年初肚子消不下去以后，她就吃不進去什么東西。她打算等身體養好，先吃上一頓重慶火鍋，再把養在老家的狗接回家，“不想總是一個人”。她終于開始期待夏天，那是能穿上裙子的夏天。

剛下手術，譚先杰又聽到了耳鳴聲。每次勞累后，他都會再次意識到耳鳴的存在。

但耳鳴把他從工作倦怠中拯救了出來。他第一次深刻感受到，“雖然醫生的工作是枯燥的，但真的能幫到人”。

現在，這個語速很快、行事風風火火的重慶漢子，看門診的速度變得很慢。不管手頭多忙，病人一進屋，他都會先說，“您好，請坐”。問診結束，他會耐心把病人的一沓報告整理好，在桌邊磕整齊，再遞回去。

“原來是憋出來的耐心，現在是發自內心的耐心。”即使是相同的話給不同人重復很多遍，他也沒有不耐煩，“因為每個病人聽到的只有一遍。”

有時他覺得，遇上耳鳴反倒是種幸運。他知道自己不再可能擁有寧靜，“它一直在那兒”。但他知道如何擺脫它——披上白大褂，專注于手術或門診，耳邊的蟬鳴聲就會“消失”。

（出于保護患者隱私考慮，文中程小曼為化名）

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