近期，多個省市開始實施職工基本醫療保險門診共濟保障改革。不少參保職工發現，去醫院看門診就醫購藥可以報銷了，但與此同時，醫保個人賬戶當期劃入的資金減少了。對于這一新變化，一些參保職工產生了疑問。

數據顯示，截至2021年底，職工醫保參保人數為35431萬人，其中，在職職工26106萬人，退休職工9324萬人。

【資料圖】

為何要進行職工醫保門診共濟保障改革？醫保個人賬戶的增量減少了，參保人權益會縮水嗎？退休職工為什么是此次改革的最大受益者？針對參保職工關注的問題，記者采訪了有關專家。

個人賬戶計入方式為何調整

我國職工醫保實行統賬結合模式，醫保基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，此前一直是統籌基金管住院、個人賬戶管門診。

中國勞動和社會保障科學研究院醫療保障研究室主任王宗凡解釋說，此次職工醫保門診共濟保障改革，就是要把參保職工的門診費用，從通過個人賬戶保障的方式，變為通過統籌基金進行報銷的共濟保障方式。

具體而言，此次改革主要涉及三方面：一是改進個人賬戶計入方法；二是實施家庭共濟；三是建立普通門診統籌制度，擴大門診報銷和覆蓋范圍。近段時間引發關注的“個人賬戶的錢變少了”，就源自個人賬戶計入方式的改變。

記者梳理多地職工醫保門診共濟改革方案發現，個人賬戶計入方式改革方向大體一致：對于在職職工，由單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金，不再按比例劃入個人賬戶，個人繳費部分仍計入個人賬戶；對于退休職工，個人賬戶計入從過去的與本人養老金水平掛鉤，過渡到與統籌地區改革當年的人均養老金水平掛鉤，定額劃入。

那么，醫保個人賬戶當期計入的錢變少了，職工醫保待遇會受損嗎？王宗凡表示，改革后，職工醫保待遇并不會縮水，恰恰相反，通過縮小個人賬戶規模，讓更多資金流向統籌基金的“大水池”，反而會提高基金共濟能力和使用效率，給門診保障水平帶來增量。

王宗凡進一步解釋說，醫保個人賬戶在由公費、勞保醫療向社會醫療保險過渡的制度轉型中，發揮了重要作用，但隨著社會發展，弊端也逐漸顯現。現實中，參保職工“生病的不夠花，健康的用不了”的情況普遍存在，80%以上的個人賬戶沉淀資金“躺”在健康狀況較好的年輕職工和健康職工的賬戶中造成浪費，“此次改革是通過醫保基金內部的結構調整進行‘權益置換’，用大數法則化解群體風險，體現了社會保險‘人人為我、我為人人’的互助共濟性質”。

參保退休職工如何受益

此次醫保改革中，退休參保職工實際是最大受益者。《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》明確，普通門診統籌保障水平以50%起步，并要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。

記者梳理發現，各地出臺的改革方案均體現了這一政策導向。以四川為例，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元；報銷比例，在職職工在二級及以下醫療機構報銷60%，三級醫療機構報銷50%，退休人員相應提高10個百分點；最高支付限額，在職職工年度支付限額2000元，退休人員2500元。

武漢市醫保局在對此次改革進行政策解讀時，以武漢市退休參保職工周某的例子進行了說明。周某年養老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗，但因當地沒有門診統籌政策，在門診看病無法享受報銷。改革后，他的個人賬戶年劃入996元，在某三級醫院門診就醫發生門診費用7150元后，按照新的門診統籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫院60%的報銷比例，能報銷3990元。可以看到，雖然周某改革后個人賬戶當年少劃入1404元，但其享受待遇卻增加了2586元。

2021年4月，國家醫保局待遇保障司負責人在新聞發布會上介紹門診共濟保障改革時曾表示，“初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔近1000億元。”

對于一些職工認為“個人賬戶錢少了，就吃虧了”的觀點，王宗凡表示，這是對醫保個人賬戶性質的誤解，醫保個人賬戶中積累的資金并非個人儲蓄，而是屬于醫保基金的組成部分，是專項用于個人醫療費用的“看病錢”。

國家醫保局數據顯示，2022年，職工醫保基金收入2.06萬億元，支出1.51萬億元，當期結余0.55萬億元。總體看，醫保基金收支平衡，基金保障能力穩健可持續。

完善配套措施，提升參保職工獲得感

隨著各地改革方案落地，有參保職工對就醫取藥的便捷性提出疑問：以前在家門口的藥店就能買藥，現在為了報銷卻要專門跑去醫院掛號。

對此，國家醫保局明確回應，改革后，參保患者在定點零售藥店購藥既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統籌基金報銷。

為方便參保職工更好地享受待遇，還將在支付方面實施創新：一是支持患者持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，享受與在就診醫療機構同等的報銷待遇；二是探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性；三是探索推進電子處方流轉，更好解決購藥結算的需要。此外，還將協同相關部門在家庭醫生簽約服務、基層醫療衛生機構和定點藥店配藥聯動上，進一步完善支持措施。

在王宗凡看來，為了讓政策更好落地，下一步，一方面要擴大社區醫療服務機構的服務供給，讓老百姓就近能看病，另一方面也要不斷擴大定點零售藥店的數量，讓老百姓能就近買到藥，核心是讓處方能夠快速流轉到藥店，提升百姓就醫取藥的可及性。

一些地方已經開始優化配套措施，提升參保職工獲得感。例如，廣東落實“長處方”醫保報銷政策，定點醫療機構根據參保患者病情需要，可適當延長門診單次處方用藥天數，最長可達12周。

2月15日，國家醫保局印發《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》，從藥品價格協同、處方流轉管理、基金監管等方面，對零售藥店納入門診統籌的配套政策進行進一步明確。